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["協会けんぽ一般健診・定期健診　申込書・受診者名簿"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"【施設内健診用】"]
["事業所名",null,null,null,null,null,"[][]　送信先　[][]\n\n公益財団法人\n　　静岡県産業労働福祉協会\n\n〒421-0113\n静岡市駿河区下川原6丁目8-1\n\nTEL　：　054-258-4855\nFAX　：　054-258-4403\nメール　：\nkikaku@kenshin-shizuoka.net"]
["事業所住所\n(書類送付先)"]
["ＴＥＬ"]
["ＦＡＸ"]
["担当者名"]
["加入健保名",null,"全国健康保険協会",null,"【　　　　　　】","支部"]
["保険証記号"]
[null,"※個人情報のため、取扱いには十分ご注意ください。\n　メール送信の場合は、必ずパスワードをかけてください。"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"※「S+生活習慣病」と「協会けんぽ一般健診」のみ胃検診チェックしてください"]
["№","保険証\n番号","ﾌﾘｶﾞﾅ","性別","生年月日","健診希望\n日時",null,"健診項目","備考\n＜左記項目以外の検査等＞"]
[null,null,"氏名"]
[1,null,{"$f":"ASC(PHONETIC(C16))","v":""},"男\n・\n女","　S ・ H　　　　 年",null,null," □　定期健診Sタイプ\n □　S+生活習慣病\n □　協会けんぽ一般健診"]
[null,null,null,null,"月　　　日　 ",null,null,null,"□胃バリウム実施しない"]
[2,null,{"$f":"ASC(PHONETIC(C18))","v":""},"男\n・\n女","　S ・ H　　　　 年",null,null," □　定期健診Sタイプ\n □　S+生活習慣病\n □　協会けんぽ一般健診"]
[null,null,null,null,"月　　　日　 ",null,null,null,"□胃バリウム実施しない"]
[3,null,{"$f":"ASC(PHONETIC(C20))","v":""},"男\n・\n女","　S ・ H　　　　 年",null,null," □　定期健診Sタイプ\n □　S+生活習慣病\n □　協会けんぽ一般健診"]
[null,null,null,null,"月　　　日　 ",null,null,null,"□胃バリウム実施しない"]
[4,null,{"$f":"ASC(PHONETIC(C22))","v":""},"男\n・\n女","　S ・ H　　　　 年",null,null," □　定期健診Sタイプ\n □　S+生活習慣病\n □　協会けんぽ一般健診"]
[null,null,null,null,"月　　　日　 ",null,null,null,"□胃バリウム実施しない"]
[5,null,{"$f":"ASC(PHONETIC(C24))","v":""},"男\n・\n女","　S ・ H　　　　 年",null,null," □　定期健診Sタイプ\n □　S+生活習慣病\n □　協会けんぽ一般健診"]
[null,null,null,null,"月　　　日　 ",null,null,null,"□胃バリウム実施しない"]
[6,null,{"$f":"ASC(PHONETIC(C26))","v":""},"男\n・\n女","　S ・ H　　　　 年",null,null," □　定期健診Sタイプ\n □　S+生活習慣病\n □　協会けんぽ一般健診"]
[null,null,null,null,"月　　　日　 ",null,null,null,"□胃バリウム実施しない"]
[7,null,{"$f":"ASC(PHONETIC(C28))","v":""},"男\n・\n女","　S ・ H　　　　 年",null,null," □　定期健診Sタイプ\n □　S+生活習慣病\n □　協会けんぽ一般健診"]
[null,null,null,null,"月　　　日　 ",null,null,null,"□胃バリウム実施しない"]
[8,null,{"$f":"ASC(PHONETIC(C30))","v":""},"男\n・\n女","　S ・ H　　　　 年",null,null," □　定期健診Sタイプ\n □　S+生活習慣病\n □　協会けんぽ一般健診"]
[null,null,null,null,"月　　　日　 ",null,null,null,"□胃バリウム実施しない"]
[9,null,{"$f":"ASC(PHONETIC(C32))","v":""},"男\n・\n女","　S ・ H　　　　 年",null,null," □　定期健診Sタイプ\n □　S+生活習慣病\n □　協会けんぽ一般健診"]
[null,null,null,null,"月　　　日　 ",null,null,null,"□胃バリウム実施しない"]
[10,null,{"$f":"ASC(PHONETIC(C34))","v":""},"男\n・\n女","　S ・ H　　　　 年",null,null," □　定期健診Sタイプ\n □　S+生活習慣病\n □　協会けんぽ一般健診"]
[null,null,null,null,"月　　　日　 ",null,null,null,"□胃バリウム実施しない"]
["※　記入欄が足りない場合は、コピーしてご使用ください。　別紙で作成していただいても構いません。"]
["※　申し込み後に健保番号の変更があった場合は、お早目にご連絡ください(健保の補助が受けられなくなってしまいます)"]